宁夏自治区劳动和社会保障厅、宁夏自治区卫生
分类:律法谈话

发文单位:宁夏自治区劳动和社会保障厅 宁夏自治区卫生厅

文  号:琼人劳保[1999]117号

  各统筹地区在启用《社区卫生两个目录》前应事先向定点社区卫生服务机构和社会发出通告。

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》,现印发给你们,请结合实际贯彻执行。

  未列入本目录范围的一次性医用耗材类项目所发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。

3.近视眼矫形术。

  十一、按照自治区物价局、卫生厅《关于印发允许另外收取费用的医用特殊消耗品和一次性卫生材料目录(试行)的通知》(宁价费发[2005]170号)规定的四个收费档次,本目录基本医疗保险准予支付的一次性医用耗材类项目的最高支付比例为:项目价格在1050元(含1050元)以下的,最高支付75%;项目价格在1050元(不含1050元)——5200元的(含5200元),最高支付65%;项目价格在5200元(不含5200元)——10300元(含10300元)的,最高支付55%;项目价格在10300元(不含10300元)以上的,最高支付45%.

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

  九、本目录标注有“▲”项目,为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金个人账户按规定支付的项目。其它限定使用的项目按照本目录的具体要求规范使用。

附件:国家基本医疗保险诊疗项目范围

  十八、凡规定了基本医疗保险最高支付标准和最高支付比例的项目,各统筹地区可以根据当地基本医疗保险基金的实际承受能力确定具体的支付标准和支付比例,但原则上不得超过本目录规定的最高支付标准和最高支付比例。重新确定了基本医疗保险支付标准和支付比例的统筹地区,需将有关文件报自治区劳动和社会保障厅备案。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

  十九、统筹地区劳动保障部门重新确定基本医疗保险支付标准、支付比例,应由统筹地区医疗保险经办机构根据近年基金运行的情况及异地就医项目费用情况,提出具体的支付标准、支付比例,报当地劳动保障行政部门批准后执行。

八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展,劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。

  十五、各统筹地区医疗保险经办机构要认真将本通知的精神和《社区卫生两个目录》的有关规定补充到医疗保险定点社区卫生服务机构服务协议中去,进一步规范协议管理,从制度上切实保障参保人员的基本诊疗服务需求。

(三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

  各统筹地区在执行本通知过程中如有什么问题,请及时与自治区劳动和社会保障厅医疗保险处联系。

一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:

  临床医师根据诊疗需要,向参保人提供超出本目录限定规定的服务时,各定点医疗机构有义务事先告知参保人医疗保险不予支付费用。

一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

  二、《社区卫生两个目录》包括诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项目、生育保险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个部分。是我区城镇(包括城镇职工和城镇居民,下同)基本医疗保险、生育保险支付临床诊疗服务的标准。其项目的调整、管理软件的升级维护,由自治区劳动和社会保障厅统一组织实施,任何单位和个人不得擅自调整和修改。

生效日期:1900-1-1

  十六、各定点医疗机构要密切配合劳动保障部门,加强协调,切实做好本目录升级前的培训等各项准备工作,要严格执行“住院患者费用一日清单制度”;要公开《社区卫生两个目录》服务内容、服务标准;要坚持因病施治、合理检查和合理治疗,切实为参保人员提供安全、有效、经济的基本医疗保险服务。

(三)各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

  一、《社区卫生两个目录》是根据劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局《关于印发宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录的通知》(宁劳社发[2007]130号)、自治区物价局、卫生厅发布的《关于印发宁夏回族自治区城市社区卫生服务机构医疗服务项目价格的通知(试行)》(宁价费发[2007]245号)和我区基本医疗保险基金的承受能力,并按照自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局《<关于印发基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施范围支付标准目录>和<基本医疗保险一次性医用耗材支付目录>实施方案的通知》(宁劳社发[2006]146号)(以下称“146号文件”)的有关规定组织制定的。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

  十、基本医疗保险住院床位费按照7元/天的标准支付。各统筹地区可以根据当地基本医疗保险基金的实际承受能力确定高于本款规定的支付标准。

(四)膳食费;

  十三、本目录根据国家和自治区有关规定适时调整。定点的社区卫生服务机构新增或新开展的医疗服务项目须经国家和自治区物价、卫生等部门批准后,由自治区劳动和社会保障厅按照“146号文件”规定的程序统一调整下发。

各市、县、自治县人事劳动保障(人事劳动)局、财政局、卫生局、物价局、工业局:

  八、各统筹地区劳动保障部门和定点医疗机构要严格按照本目录“医保限定栏目”中标明的限定使用范围和限定支付标准的规定执行。超出限定使用范围和支付标准所发生的项目费用,基本医疗保险基金不予支付。

为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目,加强基本医疗保险基金的支出管理,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),现提出以下意见。

  自治区劳动和社会保障厅、自治区卫生厅
  二○○八年一月三十日

四、各省(自治区、直辖市,下同)劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定,组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法,分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法,分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。

  五、本目录实行社区卫生服务中心和社区卫生服务站两类项目价格标准数据管理,各定点的社区卫生服务中心、站,应按其相应的收费标准级别执行。

七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。

生效日期:1900-1-1

(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

  需隔离特殊护理的危重病人按照本目录第六款的规定执行。

三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

  四、本目录标明限生育保险使用的项目,仅限于生育保险基金支付,未做此限定的项目均属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。但临床医师对参保人实施的诊断、治疗行为要符合医疗行业诊疗技术规范。

(一)诊疗设备及医用材料类

  现将《宁夏回族自治区城镇基本医疗保险社区卫生服务机构诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》(以下称《社区卫生两个目录》)印发给你们,并就有关事项通知如下,请认真贯彻执行。

(二)治疗项目类

  七、参保人员在诊疗活动中发生的,属于本目录中的项目,且费用低于本目录最高支付标准或统筹地区规定的具体标准的,以实际费用按基本医疗保险的规定支付。其它限定了支付标准的项目也按照此规定执行。

(四)治疗项目类

各市、县劳动和社会保障(人事劳动保障)局:

四、基本医疗保险住院床位费支付标准,由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准,由各统筹地区根据实际情况确定。

执行日期:2008-3-1

1.应用X-射线计,算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置( 2.体外震波碎石与高压氧治疗。

  临床医师根据临床需要,为参保人提供超出本目录范围的项目不受本目录限制,但应事先告知参保人医疗保险基金不予支付相关费用。

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

  附件:《宁夏回族自治区城镇基本医疗保险社区卫生服务机构诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》(略)

(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;

  十四、各统筹地区劳动保障行政部门和医疗保险经办机构要采取有力措施,认真做好《社区卫生两个目录》的宣传、培训工作。尽快按照本通知的要求和本地的实际制定相应的实施办法和管理制度。切实加强《社区卫生两个目录》的管理和计算机管理系统衔接的各项准备工作,处理好新旧目录在系统切换后所产生的新旧费用结算问题。

发布日期:1999-8-19

  十二、本目录所规定的基本医疗保险最高支付标准和最高支付比例,由自治区劳动和社会保障厅根据本目录和基金运行的实际情况负责组织调整。

(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

文  号:宁劳社发[2008]16号

关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见

  六、本目录除“医保限定栏目”特别标明的外,以《宁夏回族自治区城市社区卫生服务机构医疗服务项目价格》中社区卫生服务中心医疗服务项目价格标准的90%作为医疗保险的最高支付标准。

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

  三、《社区卫生两个目录》实行“准入”管理,未列入本目录的项目(包括诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材,下同),基本医疗保险基金(含生育保险,下同)不予支付。列入本目录的项目,要根据具体的支付标准,按照基本医疗保险费用双方负担的原则支付;列入本目录项目,但《宁夏回族自治区医疗服务项目价格》又允许另外加价收费的项目,其加价收取的费用,基本医疗保险基金不予支付(列入本目录的一次性医用耗材类项目除外)。

五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例,并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备,不得纳入基本医疗保险支付范围。

发布日期:2008-1-30

附件:关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知

  十七、本目录自2008年3月1日起施行。各统筹地区具体执行时间,由当地劳动保障部门根据医疗保险经办机构与医疗保险定点社区卫生服务机构计算机服务网络衔接情况确定。

(二)非疾病治疗项目类

三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围(见附件),采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

省、自治区、直辖市劳动(劳动和社会保障)厅(局)、财政厅(局)、卫生厅(局)、物价局(委员会)、中医(药)管理局:

发文单位:海南省人事劳动保障厅 海南省发展计划厅 海南省财政厅 海南省卫生厅 海南省工业厅

4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

一九九九年八月十九日

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

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